Que peut-on apprendre lorsqu’il n’y a pas d’accidents ?

Spécialiste international de l’ingénierie de la résilience, Erik Hollnagel appelle à une nouvelle définition du concept de « sécurité », de façon à maximiser l’apprentissage organisationnel dans les situations normales d’activité - c’est-à-dire en l’absence d’accidents et autres événements fâcheux…

Les activités de sécurité sont traditionnellement fondées sur la prévention des blessures et des pertes, qui sont vues comme l’inévitable résultat des incidents et des accidents. Les efforts de sécurité sont par conséquent orientés vers la prévention des accidents. Ce point de vue est tout à fait compréhensible, dans la mesure où personne n’aime les pertes (humaines, monétaires ou bien matérielles).

Le guide des indicateurs de la sécurité des patients, publié par l’Agence pour la recherche sur les soins médicaux et la qualité américaine, définit la sécurité comme « l’absence de blessure accidentelle ». L’Organisation de l’aviation civile internationale définit également la sécurité comme « l’état dans lequel le risque d’atteinte aux personnes ou de dommage à la propriété est réduit et maintenu à un niveau acceptable par un processus continu de gestion des risques et d’identification des dangers ».

Selon cette approche, il est nécessaire de prévenir les accidents afin d’éviter les blessures et les pertes. Cela signifie qu’il est nécessaire d’analyser les accidents qui se sont produits et apprendre de ces analyses. Autrement dit, il est nécessaire d’apprendre des situations ayant engendré des dommages pour être en sécurité. Mais est-ce suffisant ?

L’apprentissage est généralement éfini comme un changement dans le comportement à la suite de l’acquisition d’expérience. Il influe sur les futurs comportements, qui sont améliorés si quelque chose est appris des comportements passés. Cela signifie que deux conditions sont essentielles à l’apprentissage. La première est d’avoir suffisamment d’opportunités d’apprentissage, l’autre est la possibilité de confirmer que des connaissances ont été apprises. L’apprentissage n’est pas un simple changement aléatoire des comportements. C’est un changement qui augmente la probabilité de survenue de certaines conséquences et diminue la probabilité de survenue des autres.
Il est donc possible de déterminer si l’apprentissage (le changement de comportement) a l’effet désiré. S’il n’a eu aucun effet, l’apprentissage n’a pas été efficace. Et s’il a eu l’effet opposé, alors l’apprentissage a certainement été incorrect.

Dans la mesure où il est possible d’apprendre des événements fâcheux il est aussi possible d’apprendre des événements qui sont des succès. Dans le premier cas, nous pouvons apprendre comment éviter les échecs ; dans le deuxième cas nous pouvons apprendre comment faciliter les succès.
Néanmoins, les différents types d’événements n’offrent pas les mêmes conditions d’apprentissage :

- La sécurité met en avant l’importance des événements rares, par définition exceptionnels et uniques. Il y a donc peu d’opportunités d’apprendre de leur survenue. Les événements rares attirent toujours l’attention et font généralement l’objet de multiples investigations, souvent onéreuses. Néanmoins, leur caractère unique rend les leçons apprises difficiles à généraliser. La rareté de ces événements rend également difficile le contrôle de l’efficacité de l’apprentissage de leurs conséquences. En termes d’apprentissage, les événements rares ont peu de valeur…
- Les événements suivants sont les accidents. Alors que les accidents sévères sont rares, les accidents mineurs surviennent à des fréquences importantes, même dans des systèmes apparemment sûrs. De tels accidents offrent une opportunité d’apprentissage dans la mesure où leurs manifestations sont souvent semblables.
Les accidents sont donc régulièrement analysés, mais comme ils sont difficilement comparables, le transfert d’apprentissage n’est pas évident, et il est difficile de déterminer si de l’expérience a été acquise. La compréhension des accidents est un fondement de valeur pour la sécurité mais elle n’est pas suffisante.
- La prévention de la transformation d’événements anormaux en accidents résulte souvent d’interventions humaines. Ces comportements de récupération, importants pour la sécurité, sont plus fréquents que les accidents, bien qu’ils ne soient pas toujours remarqués et rarement répertoriés. Les récupérations réussies ont beaucoup de points en commun, qu’il s’agisse du type d’événement récupéré ou bien des comportements de récupération. Ils offrent des potentiels importants d’apprentissage qui pourraient être mieux exploités si les récupérations étaient étudiées avec la même ferveur que les accidents.
- L’activité normale se situe à l’opposé des événements rares, puisqu’elle recoupe les situations où le travail est réalisé de manière satisfaisante et où rien ne tourne mal. Représentant la norme plutôt que l’exception, elles offrent des opportunités riches d’apprentissage. Le problème est que l’activité normale est invisible du point de vue de la sécurité, précisément parce que le fonctionnement y est alors normal. Les possibilités de transfert et de contrôle de l’apprentissage peuvent être rapides. Du point de vue de l’apprentissage, l’activité normale offre un fondement excellent pour améliorer à la fois la sécurité et la productivité.

Le management de la sécurité devrait considérer les événements à travers le double prisme des situations qui tournent mal et de celles où tout se passe comme prévu. L’approche traditionnelle de la sécurité essaie de réduire le nombre de situations qui tournent mal. Cette approche améliore la sécurité telle que conventionnellement mesurée, mais l’attention reste focalisée sur la prévention et la protection plutôt que sur les opérations normales. Une approche fondée sur l’ingénierie de la résilience mettra quant à elle l’accent sur l’importance d’augmenter le nombre de situations normales. La diminution de l’occurrence de situations tournant mal aura le même effet du point de vue des mesures de sécurité mais contribuera également à la productivité.

La différence entre les deux approches est illustrée par la figure 1. Si la sécurité est définie - et mesurée - comme la réduction des événements hostiles, la seule façon d’incliner la balance est de réduire le nombre de situations qui tournent mal.
L’apprentissage doit être focalisé sur les accidents, par la recherche des défaillances, des mauvais fonctionnements et des causes premières d’accident. Le fait de se concentrer sur les accidents laisse peu de place à l’apprentissage et à son évaluation. En revanche, si la sécurité est définie comme la capacité de réussir dans des conditions variables, alors la balance peut aussi pencher en augmentant le nombre de situations où tout se passe normalement. Cela signifie que l’apprentissage est fondé sur les actions normales, généralement invisibles, aussi bien que sur les situations qui tournent mal. Une polarisation sur les actions normales engendrera beaucoup plus d’opportunités pour l’apprentissage, qui peut alors être fondé sur les situations quotidiennes, mais également pour l’évaluation de son efficacité - tout en nécessitant moins de ressources.