Thomas Lugan et Philippe Julien Sanofi Aventis

Chez Sanofi Aventis, le REX a été notablement développé depuis 2005 en s’appuyant sur une organisation HSE centralisée. Il vise principalement à éviter la répétition d’accidents signifi catifs. Cet axe fait partie de la politique HSE, déclinée au sein du groupe par des règles et standards émis par la direction HSE.

Chez Sanofi-Aventis, la notion de retour d’expérience (REX) est étroitement liée à celle de culture de sécurité. La culture HSE est notamment dispensée, via des sessions de formation, aux différents niveaux de management de l’entreprise. Au travers des audits HSE organisés sur les sites, le rôle de la direction HSE est d’évaluer les écarts entre les pratiques et les règles ainsi que d’identifier les bonnes pratiques. Le REX est une démarche organisée qui repose sur deux éléments essentiels : la gestion des informations qui remontent depuis les sites et le partage des informations pertinentes aux personnes concernées.

Le partage de l’information, issue d’une situation vécue, doit faire l’objet de présentations, mais aussi d’échanges et d’explications aux personnes du terrain, pour en faciliter l’appropriation. Le retour d’expérience est axé sur le REX événementiel principalement, mais aussi sur les bonnes pratiques, y compris issus d’événements extérieurs au groupe.
Les sujets peuvent concerner un accident de personne, un départ de feu, un événement ou tout autre sujet relatif à la sécurité, à la santé ou à l’environnement.

Faire remonter, traiter et partager l’information

Les incidents et accidents sont reportés par différents outils de reporting (base de données des accidents de personne (accidents avec ou sans arrêt de travail), de départs de feu, etc.) ou communiqués par les responsables HSE des fonctions (presque-accidents). Des revues régulières à tout niveau (site, fonction, direction centrale) permettent d’identifier les incidents ou accidents significatifs qui méritent des analyses approfondies. Les événements importants ou dotés d’un impact potentiel significatif font l’objet d’échanges avec les responsables HSE des sites et fonctions.

En fonction d’une grille de cotation, de gravité, ou si l’événement est « nouveau » pour le groupe, une analyse approfondie est demandée au site. Cette analyse approfondie permet de déterminer les causes amont, et donc de déterminer les barrières de prévention à renforcer, qui concernent par exemple les procédures internes, la formation des employés ou sous-traitants.
Une méthode d’analyse du type arbres des causes est préconisée. Des modules de formation existent.

Pour les événements concernant l’ensemble des métiers, diverses formes de partage d’information sont possibles :
– émission d’une fiche REX, qui relate l’événement, les faits, les causes, et les recommandations. Cette fiche est transmise aux responsables HSE des sites concernés, responsables HSE fonction et éventuellement, suivant le sujet, aux responsables techniques et responsables de zones géographiques ;
– diffusion par les sites, dans leur organisation, de ces éléments de REX, sous forme de réunions, lors de formations ou par l’élaboration de plans d’actions sur un sujet particulier ;
– organisation de journées dites « d’échange REX », sur un sujet, avec la présentation par les sites d’événements significatifs, causes, et actions correctives ;
– lancement de campagnes de communication, sous forme de posters mis à disposition des sites pour les assister dans le déploiement de campagnes de communication ;
– mise à jour/création de standards HSE devant conserver des objectifs réalistes et atteignables et intégrer les conclusions des cas vécus.

Les sites et les fonctions pratiquent également en interne le REX, sous diverses formes. Par exemple, par une diffusion systématique de REX en réunion d’encadrement ou en réunions destinées aux personnels.

Les facteurs clés de succès et les voies de progrès

Les messages transmis doivent être clairs et limités en nombre. Les documents diffusés doivent cependant comporter suffisamment d’éléments pour favoriser le transfert de l’information (dans son contexte) et favoriser l’appropriation par le personnel du groupe. Des recommandations doivent pouvoir être déclinées sous forme de plan d’actions rapidement et simplement au niveau de chaque site et ce, pour améliorer les barrières de prévention. Dans un contexte où l’accident arrive beaucoup moins fréquemment qu’il y a 30 ans, et compte tenu du départ naturel de personnes expérimentées, il est primordial de pouvoir faire des rappels ou donner aux nouveaux arrivants des exemples pratiques, concrets, de non-fonctionnement de barrières, de règles, avec une illustration des impacts potentiels. Le développement d’une culture HSE, de partage de retour d’expérience, devient essentiel pour continuer à progresser. La participation des personnes impliquées dans les accidents, et en suivant une méthodologie type arbre des causes, permet d’identifier des causes techniques, mais également des failles dans l’organisation ou les procédures mises en oeuvre ainsi que dans le comportement.

Le premier retour d’expérience est réalisé lors de l’enquête.
Cet échange permet aux personnes impliquées de comprendre pourquoi l’événement s’est produit, de donner du sens aux barrières de prévention et de protection. Sauf si la faute est avérée et volontaire, il ne s’agit pas de sanctionner les personnes à l’origine des déviations constatées. En analysant les causes profondes, il importe de déterminer si cette erreur est liée à une perception du risque imparfaite, à une formation insuffisante, à un processus améliorable, à un poste de travail qui présente des défauts...

Selon les remontées d’information, ou de la récurrence de certains événements, il s’agit de pouvoir faire une synthèse des recommandations ou des rappels de standard diffusés sur tous les sites. Ces informations sont émises, présentées lors de réunions HSE, à différents niveaux. Si un sujet est déclaré prioritaire, il peut faire l’objet de visites pour vérifier sur le terrain l’avancement des plans d’action sur un item précis. Compte tenu de l’étendue du périmètre, il est difficile pour la direction HSE du groupe de vérifier la déclinaison des plans d’action dans chaque site. Les audits HSE réguliers permettent cependant de boucler partiellement le processus.
L’analyse systématique des presque-accidents est, pour le moment, réalisée au niveau des sites, et les échanges avec les sites permettent de l’identifier pour en faire partager les autres sites du groupe ou du métier. Les analyses approfondies reposent sur une bonne maîtrise du recueil des informations et de la méthode d’analyse des incidents/accidents. C’est une première étape à franchir avant de faire du REX. Il faut donc promouvoir l’appropriation de la méthode d’analyse par les sites avant de construire le partage de l’information. Pour des pays non francophones ou non anglophones, les documents échangés doivent faire l’objet de traductions, ce qui peut nuire à la réactivité du dispositif du REX. Le REX est intéressant lorsque la communication est faite rapidement sur un sujet dont tout le monde a été informé. Des pistes d’amélioration sont identifiées en termes de base de données pour que chacun puisse retrouver rapidement des événements passés.